Formulaire IV - Affidavit des débours

Important

Veuillez noter que des exemples de texte d'affidavit sont fournis tout au long des sections ce formulaire.
Le texte entre [] crochets sera remplacé par vos réponses lorsque vous imprimez ce formulaire.

De plus, vous devez remplir les champs obligatoires ci-dessous pour pouvoir imprimer l'affidavit des débours.

Conformément aux Lignes directrices pour l'évaluation des demandes d'attribution de frais, tel qu’indiqué dans la Politique réglementaire de télécom CRTC 2010-963, un affidavit, essentiellement sous la forme indiquée ci-dessous, doit être assermenté ou affirmé solennellement par un dirigeant du demandeur ou par son avocat (l’affiant).

En-tête et introduction de l'affiant

Relativement à l'évaluation de la demande d'attribution de frais de [Nom du demandeur] concernant [Numéro de l’instance].

Je, [Nom de l’affiant] de [Ville/village de l’affiant] dans la [Comté/municipalité régionale de l’affiant] dans la [Province de/Territoire de l'affiant], [déclare sous serment ou affirme solennellement] ce qui suit :

Déclare sous serment ou affirme solennellement : (requis)

Paragraphe 1

1. Je suis le [Nom complet de l'affiant] du demandeur [Nom du demandeur], et à ce titre, j'ai connaissance des faits suivants.

Paragraphe 2

2. Jointe(s) au présent affidavit comme Pièce A se trouve(nt) [nombre de feuilles] feuille(s) résumant les réclamations de débours de [insérer le montant total en dollars des débours] ainsi que la preuve documentaire relative aux débours réclamés [reçus ou autres preuves exigés, conformément au paragraphe 41 des Lignes directrices pour l'évaluation des demandes d'attribution de frais du Conseil, révisées le 23 décembre 2010 (les Lignes directrices)], qui a[ont] été préparée(s) conformément aux Lignes directrices.

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Paragraphe 3

3. Au meilleur de ma connaissance, les réclamations de débours de [Nom du demandeur] soumises par la présente et tous les documents à l'appui constituent des débours raisonnables et nécéssaires engagés pour l'instance en cause.

Paragraphe 4

4. Si applicable, les réclamations de débours déposées sont conformes à la décision du Conseil tel qu'il est énoncé dans l'Ordonnance de frais [Numéro de l'Ordonnance] et n'excèdent pas les frais attribués par le Conseil.

Paragraphe 5

5. Si applicable, le demandeur réclame des indemnités de repas conformément aux paragraphes 34 et 35 des Lignes directrices. Au meilleur de ma connaissance, ces réclamations représentent des débours engagées pour l'instance en cause et ne représentent pas un recouvrement double des débours.

Ce paragraphe est-il applicable ? (requis)

Paragraphe 6

6. Le demandeur a reçu/recevra/n’a pas reçu de l’aide financière en relation avec sa participation à l’instance. [Si applicable, décrivez l'aide financière, y compris le montant total en dollars].

Aide financière (requis)

Paragraphe 7

Le demandeur n'a pas droit à un remboursement en relation avec les taxes applicables / Le demandeur a droit au remboursement suivant en relation avec les taxes suivantes [le cas échéant, le remboursement est calculé sur la base de (base d'admissibilité au remboursement) :

  • TPS:
  • Partie fédérale de la TVH
  • TVP:
  • Partie provincial de la TVH
  • Autre taxe et pourcentage de rabais, si applicable :]

Le demandeur a-t-il droit à un dégrèvement fiscal ? (requis)
Veuillez préciser quels rabais : (requis)
Veuillez spécifier le pourcentage de rabais :
%
%
%
%

[ASSERMENTÉ OU AFFIRMÉ SOLENNELLEMENT] devant moi à [Cité/Ville], dans le district judiciaire de [Ville/Région municipal] dans la [Province ou territoire] ce [Date]

ASSERMENTÉ OU AFFIRMÉ SOLENNELLEMENT : (requis)
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